Síndrome de Túnel Carpiano

¿Qué es el túnel carpal?

El túnel carpal es un espacio angosto que existe entre la muñeca y la mano.
Este túnel está formado por las raíces óseas de la mano y el ligamento transverso del carpo; y por él discurren los tendones de los músculos flexores de los dedos y el nervio mediano.
El nervio mediano inerva dedo pulgar, índice, mediano y anular.

Cuando los tejidos que conforman el túnel carpal como ligamentos y tendones se inflaman, ejercen presión sobre el nervio mediano, lo cual produce alteraciones sensitivas y un gran dolor, provocando así el conocido Síndrome del Túnel carpal.

Este tipo de trastorno afecta principalmente a mujeres entre los 50 y 60 años, sin embargo, debido a las características de los trabajos más populares de hoy en día, la edad promedio de aparición de los síntomas ha bajado considerablemente.


Causas del síndrome del túnel carpal

Existen dos causas generales que encapsulan las situaciones que llevan a alguien a sufrir este padecimiento, ellas son:
1-Movimientos repetitivos de la mano y la muñeca.
2-Enfermedades tales como fracturas, artritis, cambios esqueléticos, tumores óseos, ganglionar, infecciones de las vainas tendinosas u otras lesiones.

Es por esto, que existen poblaciones que se encuentran en gran riesgo, como lo son aquellos trabajadores cuya labor depende del empleo de sus manos como por ejemplo secretarias, digitadores, carpinteros, cajeros, empacadores, músicos, entre otros.

También algunas aficiones como la jardinería, las manualidades, la pintura o pasatiempos como el golf, pueden en un futuro conllevar a padecer los síntomas del túnel carpal. (1).

Los síntomas de este síndrome son dolor al mover las manos, las muñecas, o el antebrazo, el pulgar se debilita, se vuelve dificultoso tomar objetos, entumecimiento y hormigueo. (2).

¿Cómo se diagnostica el síndrome del túnel carpiano?

El diagnóstico y tratamiento tempranos son importantes para evitar daños permanentes al nervio mediano. Un examen físico de las manos, los brazos, los hombros y el cuello puede ayudar a determinar si las quejas del paciente se relacionan con sus actividades diarias o con un trastorno no aparente y puede ayudar a eliminar otras condiciones dolorosas parecidas al síndrome del túnel carpiano. Se verifica si la muñeca presenta ablandamiento, hinchazón, calor o decoloración. Se comprueba la sensibilidad de todos los dedos y se examina la fortaleza de los músculos de la base de la mano y si existen muestras de atrofia. Las pruebas rutinarias de laboratorio y las radiografías pueden indicar si hay diabetes, artritis y fracturas.

Los médicos pueden utilizar pruebas específicas para intentar reproducir los síntomas del síndrome del túnel carpiano. En la prueba de Tinel, el doctor golpea ligeramente o presiona el nervio mediano en la muñeca del paciente. La prueba es positiva si ocurre una especie de calambre en los dedos o una sensación de descarga eléctrica. En la prueba de Phalen o flexión de la muñeca, el paciente debe estirar los brazos hacia arriba con los dedos hacia abajo, presionando el dorso de las manos uno contra el otro. La presencia del síndrome del túnel carpiano se evidencia si uno o más síntomas, como una sensación de calambre o un mayor entumecimiento, se sienten en los dedos en el plazo de un minuto. Los médicos pueden también pedir que los pacientes intenten hacer un movimiento que provoque los síntomas.

A menudo es necesario confirmar el diagnóstico por medio de pruebas de electrodiagnóstico. En un estudio de la conducción del nervio, se colocan electrodos en la mano y la muñeca. Se aplican pequeñas descargas eléctricas y se mide la velocidad con la cual los nervios transmiten los impulsos. En una prueba llamada electromiografía, se inserta una aguja fina en el músculo. La actividad eléctrica que se muestra en una pantalla puede determinar la gravedad del daño que ha sufrido el nervio mediano. El procesamiento de imágenes por ultrasonido puede demostrar cualquier deterioro en el movimiento del nervio mediano. El procesamiento de imágenes por resonancia magnética (MRI) puede mostrar la anatomía de la muñeca, pero hasta la fecha no ha sido particularmente útil en el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. (3).

Tratamiento de Terapia Física durante el tratamiento conservador.

Antes de comenzar con el tratamiento debe realizarse la evaluación de la funcionalidad de la mano. Si es un caso avanzado y presenta atrofias musculares, debe realizarse un examen muscular. También debe verificarse si la movilidad de la articulación está alterada por la inflamación o el dolor. Conviene preguntar al paciente cuales son las actividades que suele realizar con la mano, para identificar las actividades repetidas de la muñeca que pueden exacerbar el dolor y agravar los síntomas.

Será esencial enseñar al paciente a evitar los movimientos e flexión en la muñeca, y a llevar cargas. Ejercicios de estiramientos de los músculos flexores de dedos (llevando la muñeca a extensión, con extensión de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas).

En cuanto a la fisioterapia, podemos recurrir a distintos agentes, según el objetivo que se quiera alcanzar. Éste objetivo es el de quitar el dolor, desinflamar la zona y recuperar movilidad en la articulación (de haber disminuido), recuperar el trofismo muscular de la eminencia tenar (en el caso de un paciente avanzado en esta afección), y tratar las alteraciones de la sensibilidad.

• Ultrasonido: se aplicara en el modo pulsado. La aplicación se hará bajo agua o con globo. Dado que la zona a tratar pequeña y superficial, por precaución, el aumento del tiempo y de la intensidad se hará de manera progresiva y alternada, alcanzando los valores de duración de 4 minutos con una intensidad de 1 Watt/cm² recién en la sexta sesión. De este modo se busca desinflamar la zona, aumentar la extensibilidad del colágeno, y aumentar el umbral del dolor (obteniendo un efecto analgésico). Este agente no debe usarse en pacientes menores de 18 años, ni en pacientes con osteoporosis (patología muy común en mujeres menopáusicas).


• Tens: para actuar sobre la teoría de la compuerta y además obtener una liberación de beta-endorfinas comenzaré primero por Hi-Tens(para lograr una analgesia rápida) y luego seguiré por Lo-Tens(analgesia prolongada), dado que la primera es más agradable. La frecuencia debe ir entre 2 y 8 Hz, la duración de fase debe ser larga (entre 150-200 µs). Los electrodos se pone en la zona dolorosa, y como conductor entre los electrodos y el paciente conviene utilizar gel conductor.


• Magnetoterapia: por el incremento de PO2 y la generación de microcorrientes desencadena analgesia. Disminuye el edema local y la extravasación de proteínas. En el caso de CEMP polarizados, conviene aplicar el polo sur (carga positiva) del lado de la palma de la mano, ya que éste polo posee efectos analgésicos y antiinflamatorios mayores que el polo norte. En cuanto a la frecuencia, con 17 Hz se puede obtener mejor alineación de colágeno y una mejor respuesta antiinflamatoria. Es recomendado realizar las primeras 5 sesiones en días seguidos.

Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento y aumenta la atrofia, se hace necesaria la intervención quirúrgica, donde se realiza la liberación del nervio mediano. La inmovilización es de 8 a 10 días.

Tratamiento de Terapia Física post-quirúrgico:

Previamente al tratamiento, debe realizarse un examen muscular de los músculos inervados por el nervio mediano, y examinar la movilidad de la articulación de la muñeca con una goniometría.
El objetivo del tratamiento es disminuir la inflamación, evitar adherencias y fibrosis en la zona de la cicatriz, recuperar el trofismo perdido de los músculos flexores y de la eminencia tenar, y recuperar movilidad en la articulación de la muñeca y carpo metacarpiano del pulgar.
Para recuperar la movilización de la articulación conviene calentar primero la zona para relajar los músculos que se encuentren espasmados.
Para tratar la cicatriz, conviene aplicar fisioterapia y masajes para desbridar la cicatriz, siempre y cuando la cicatriz esté en buenas condiciones y los puntos de sutura hayan sido quitados.

• Ultrasonido: es conveniente usar un equipo de ultrasonido capaz de trabajar a 3 Mhz, ya que éste tiene menos penetración que el de uso terapéutico (con frecuencia de 1 Mhz). Si se trabaja con un aparato de ultrasonido de 1 Mhz de frecuencia, es correcto realizar la terapia bajo agua, o con un globo de agua entre el cabezal y la piel del paciente. Conviene utilizar el ultrasonido en el modo pulsado, para priorizar los efectos mecánicos que buscamos: aumenta la extensibilidad del colágeno, libera las adherencias subcutáneas, disminuye la rigidez articular y el espasmo muscular, y aumenta la velocidad y calidad de regeneración de los tejidos. Por tratarse de un área pequeña y superficial, los valores máximos que se alcanzaran en la sexta sesión son de una potencia de 1Watt/cm² durante 4 minutos.


• Tens: esta indicado para cicatrices. En heridas postoperatorias, según Lundeberg, acelera 110% la cicatrización. Conviene tratar la cicatriz con un ancho de pulso de 0,4µs, y con una frecuencia de 80 Hz, de ser posible, dos horas por sesión, realizando las últimas dos veces por día.


• Láser: entre sus efectos sistémicos se encuentra el aumentar la velocidad de la cicatrización, pero sus efectos son mucho menores que otros agentes. Por lo tanto, no vale la pena realizar sesiones de láser.


• Magnetoterapia: incrementa la velocidad de regeneración celular, estimula la síntesis de ATP y ADN, disminuye el edema local y la extravasación de proteínas, y favorece el desbridamiento de tejidos necróticos al atraer los neutrófilos y fibroblastos a la zona de lesión. En el caso de CEMP polarizados, las heridas expuestas al sur duplican la velocidad de cicatrización. Un campo magnético de 17 Hz mejora la alineación del colágeno y la respuesta antiinflamatoria.

Tratamiento con Masajes desbridantes

Pueden distinguirse entre distintas técnicas manuales, donde cada terapeuta aplicara su criterio según su experiencia personal, las técnicas son:

• Vibraciones: son maniobras sedativas que mejoran la circulación sanguínea y modifican la sustancia fundamental, es una sucesión de presiones y relajaciones efectuadas con las manos que permanecen en contacto permanente con la piel del paciente. Pueden ser superficiales o profundas, realizadas con la palma de la mano o con la punta de uno o varios dedos.


• Presiones: varían en intensidad, pero deben ser progresivas y siempre leves. Puede ejecutarse con los pulpejos de los dedos y con las últimas falanges y con los dedos separados o juntos. Cuando la piel está adherida a los planos profundos las presiones se deben acompañar con movimientos de fricción a lo largo de la cicatriz para movilizarla.


• Estiramiento de René Morice: se colocan los pulpejos de los dedos de cada mano sobre la superficie que se va a tratar, se ejerce una presión constante y después se estiran levemente los tegumentos en ambos lados del punto de partida. Esta maniobra se utiliza para combatir la capacidad de retracción de las fibras del colágeno.


• Amasamientos - Fricciones de René Morice: esta maniobra se efectúa en tres tiempos:
  1) primero se colocan los pulpejos de los dedos sobre toda la zona que hay que tratar, con el pulgar levemente separado de los otros dedos.
  2) a continuación se ejerce una leve presión con los pulpejos en dirección al pulgar en oposición, se forma así un pliegue que va a depender del espesor de los tegumentos.
  3) Se sostiene el pliegue cutáneo sin pinzarlo y se mueven los pulpejos de los dedos en dirección al pulgar en oposición (que prácticamente no se mueve), efectuando pequeñas fricciones palpatorias.

El objetivo es flexibilizar los tejidos y modificar su espesor y permite además mejorar la fibrosis y suprimir las adherencias, alivia el dolor porque descomprime las terminaciones nerviosas que están aprisionadas en los callos fibrosos.

• Masaje plástico de Jaquet-Leroy: Esta técnica consiste en pinzar, amasar y malaxar los tegumentos, evitando toda distensión y aumentando progresivamente la duración y la fuerza de las manipulaciones. Una variante de este masaje seria tomando la piel entre los pulpejos de los dedos y levantarla haciéndola girar, esta maniobra concierne a la dermis y a la epidermis a la vez y se efectúa con un ritmo muy rápido y es fundamental en la fibrosis.


• Palpar - Rodar: se toma un pliegue de piel entre los pulpejos de los dedos y el pulgar, y se hace rodar progresivamente el plano superficial sobre el plano profundo, lo que permite flexibilizar los tejidos al romper las adherencias y evitar la fibrosis.
  

Todas estas técnicas pueden ser combinadas, modificadas o adaptadas según el criterio de cada profesional.
Por último, para evitar la formación de una cicatriz keloide, mediante presoterapia: técnica de compresión de la zona afectada por medio de tejidos elastizados o rígidos con el objeto de realizar una presión homogénea para reducir la síntesis de fibroblastos y evitar el edema y la inflamación. La compresión debe ser usada permanentemente (día y noche). al principio la presoterapia reduce la inflamación y el edema , mejora el retorno venoso y sobretodo produce una anoxia tisular que ocasiona la muerte progresiva de numerosos fibroblastos por apoptosis , reduce también el exceso de colágeno , la densidad vascular , la cantidad de nódulos y reorienta paralelamente las fibras de colágeno, conduciendo a la disminución del relieve de la cicatriz. (4).

Referencias.
(1). Terapia Fisica.com. (2007). Túnel Carpal. Consultado el 05 de abril del 2010. Disponible en. http://www.terapia-fisica.com/tunel-carpal.html

(2). Fisiostar. (2009). Síndrome del túnel carpiano. Consultado el 06 de abril del 2010. Disponible en. http://www.fisiostar.com/2009/07/sindrome-de-tunel-carpiano.html

(3).National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). (2009). Síndrome de túnel carpiano. Consultado el 06 de abril del 2010. Disponible en. http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/tunel_carpiano.htm

(4). Diego Pinto. (2010). Síndrome de túnel carpiano. Consultado el 05 de abril del 2010. Disponible en. http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=248